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新版GMP標(biāo)準(zhǔn)
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安徽省藥品GMP認(rèn)證申請書

2026-04-29

安徽省藥品GMP認(rèn)證申請書

申請單位:

  (公章)

 

所 在 地:

省、自治區(qū)、直轄市

 

填報(bào)日期:

年??月??日

 

受理日期:

年??月??日

安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制

?

報(bào)說明

?

?

1、組織機(jī)構(gòu)代碼按《中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證》上的代碼填寫。

2、企業(yè)類型:按《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》上企業(yè)類型填寫。三資企業(yè)請注明投資外方的國別或港、澳、臺地區(qū)。

3、生產(chǎn)類別:填寫化學(xué)藥、化學(xué)原料藥、中成藥、中藥提取、生物制品、體外診斷試劑、放射性藥品、其它類(中藥飲片、藥用輔料、空心膠囊、醫(yī)用氧)。中成藥含中藥提取的,應(yīng)在括弧內(nèi)注明。

4、認(rèn)證范圍:按制劑劑型類別,填寫注射劑、口服固體制劑、口服液體制劑、其它制劑、原料藥,生物制品,體外診斷試劑,放射性藥品,其它類(中藥飲片、藥用輔料、空心膠囊、醫(yī)用氧)。

青霉素類、頭孢菌素類、激素類、抗腫瘤藥、避孕藥、中藥提取車間在括弧內(nèi)注明;原料藥應(yīng)在括弧內(nèi)注明品種名稱;放射性藥品、生物制品應(yīng)在括弧內(nèi)注明品種名稱和相應(yīng)劑型。

5、固定資產(chǎn)和投資額計(jì)算單位:萬元。生產(chǎn)能力計(jì)算單位:萬瓶、萬支、萬片、萬粒、萬袋、噸等。

6、聯(lián)系電話號碼前標(biāo)明所在地區(qū)長途電話區(qū)號。

7、受理編號及受理日期由受理單位填寫。受理編號為:省、自治區(qū)、直轄市簡稱?+?年號?+?四位數(shù)字順序號。

8、申請書填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確完整,并按照《藥品GMP認(rèn)證申請資料要求》報(bào)送申請認(rèn)證資料,要求用A4紙打印,左側(cè)裝訂。

9、報(bào)送申請書一式2份,申請認(rèn)證資料1份。

企業(yè)名稱

中文

 

英文

 

注冊地址

中文

 

生產(chǎn)地址

中文

 

英文

 

注冊地址郵政編碼

 

生產(chǎn)地址郵政編碼

 

組織機(jī)構(gòu)代碼

 

藥品生產(chǎn)許可證編號

 

生產(chǎn)類別

 

企業(yè)類型

  三資企業(yè)外方國別或地區(qū)  
企業(yè)始建時(shí)間

年????月????日

最近更名時(shí)間

年????月????日

職工人數(shù)

 

技術(shù)人員比例

 

法定代表人

 

職 稱

  所學(xué)專業(yè)  

企業(yè)負(fù)責(zé)人

 

職 稱

  所學(xué)專業(yè)  

質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人

 

職 稱

  所學(xué)專業(yè)  

生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人

 

職 稱

  所學(xué)專業(yè)  

質(zhì)量受權(quán)人

 

職 稱

  所學(xué)專業(yè)  

聯(lián) 系 人

 

電 話

  手???機(jī)  

傳????真

 

e-mail

 

企業(yè)網(wǎng)址

 
固定資產(chǎn)原值(萬元)

固定資產(chǎn)凈值(萬元)

廠區(qū)占地面積(平方米)

建筑面積(平方米)

上年工業(yè)總產(chǎn)值(萬元)

銷售收入(萬元)

利潤(萬元)

稅金(萬元)

創(chuàng)匯(萬美元)

本次認(rèn)證是企業(yè)第?[???]?次認(rèn)證?????????????屬于??□新建??□改擴(kuò)建??□遷建

申請

認(rèn)證

范圍

中文

 

英文

 

認(rèn)證品種表

(空間不夠,可另附頁)

藥品名稱

劑型

規(guī)格

藥品批準(zhǔn)文號