《日間手術(shù)中心設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)療環(huán)境控制思路與措施
Control Thoughts and Measures of Medical Environment in “Standard for Construction of Ambulatory Surgery?Center Facilities”
同濟(jì)大學(xué)??沈晉明??劉燕敏
摘要?《日間手術(shù)中心設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合日間手術(shù)中心的特點(diǎn)，參照國外的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及總結(jié)我國多年來日間手術(shù)室實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采用了一些新的科研成果，有許多新的提法與新的措施，本文就日間手術(shù)環(huán)境控制的暖通空調(diào)方面的編寫思路、條文要求與實(shí)施措施做一簡介。
關(guān)鍵詞??日間手術(shù)室??建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)??編制思路??暖通空調(diào)??實(shí)施措施
?
0.引言
日間手術(shù)（Ambulatory Surgery）是一種高效率、低成本、低能耗的手術(shù)模式，能夠提高醫(yī)療覆蓋面，使更多患者減少等待時(shí)間獲得及時(shí)治療。得到了國家層面上的支持，日間手術(shù)中心的建設(shè)項(xiàng)目增長迅速。近年來日間手術(shù)涉及的病種增多、手術(shù)量擴(kuò)大、手術(shù)成本減少、感染率下降，深受醫(yī)患?xì)g迎，成為手術(shù)發(fā)展的方向之一。根據(jù)《中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制訂、修訂計(jì)劃的通知》（醫(yī)協(xié)裝發(fā)[2018]78號(hào)）的要求，開展《日間手術(shù)中心（部）設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的編制工作，項(xiàng)目編號(hào)為：T/CAME 061－2018。2019年3月31日成立了編寫組，2020年2月形成了征求意見稿，2020年9月完成報(bào)審稿。于2020年11月7日以《日間手術(shù)中心設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》T/CAME?21-2020（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）正式頒布。
本文重點(diǎn)闡述日間手術(shù)室的手術(shù)環(huán)境控制的暖通空調(diào)方面的編寫思路、條文要求與實(shí)施措施。
1.日間手術(shù)室手術(shù)環(huán)境控制基點(diǎn)
日間手術(shù)不是門診手術(shù)，也不是住院擇期手術(shù)。《標(biāo)準(zhǔn)》參照了中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟在第三屆全國日間手術(shù)會(huì)議上的共識(shí)，定義日間手術(shù)是“有計(jì)劃，可擇期在24小時(shí)內(nèi)完成入出院的手術(shù)或操作。”
近年來，得益于微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)與康復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，日間手術(shù)將原來需要住院完成的手術(shù)、在院時(shí)間縮短至24小時(shí)以內(nèi)。涉及的病種越來越多，從普外到較復(fù)雜的手術(shù)，正逐步開展三級(jí)或四級(jí)的日間手術(shù)。日間手術(shù)重點(diǎn)開展的是成熟手術(shù)，以微創(chuàng)手術(shù)為主，而非追求實(shí)施復(fù)雜、高難度的前沿手術(shù)。因此，日間手術(shù)對(duì)手術(shù)裝備和手術(shù)環(huán)境要求不僅不能低于住院手術(shù)室，甚至更高。而且相比住院手術(shù)，術(shù)前評(píng)估流程更細(xì)致、就醫(yī)流程更科學(xué)、術(shù)后隨訪系統(tǒng)更完善。也更需要專業(yè)水平高和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生。
《標(biāo)準(zhǔn)》的“暖通空調(diào)”章節(jié)的第一條（第6.1條）開門見山就闡明了手術(shù)環(huán)境控制的宗旨，要求“凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)使醫(yī)療環(huán)境，特別是手術(shù)環(huán)境能防止感染，保護(hù)醫(yī)療器械并符合相關(guān)的職業(yè)健康與安全要求”。這是我國標(biāo)準(zhǔn)第一次采用了德國最新DIN1946-4-2018標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療建筑與用房通風(fēng)空調(diào)》中提出的醫(yī)療環(huán)境控制的三大任務(wù)：“防止感染，醫(yī)療器械保護(hù)和相關(guān)職業(yè)健康和安全要求”[1]。其他各國醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)尚未同時(shí)提出這三項(xiàng)任務(wù)。
我國無論《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB51039-2014，還是《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB 50333－2013對(duì)于醫(yī)療環(huán)境控制宗旨還僅僅局限于“保障醫(yī)療，控制感染”，服務(wù)的重點(diǎn)主要是患者。現(xiàn)在使用電外科越來越多，手術(shù)過程中使用電刀切割組織、凝結(jié)組織、燒灼組織等，均會(huì)釋放出致癌風(fēng)險(xiǎn)的入肺超微粒子，包括病毒，細(xì)菌和活的腫瘤細(xì)胞。2010年法國、瑞士和德國同業(yè)工傷事故保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)首次警告“外科煙霧”的健康風(fēng)險(xiǎn)[2]，并指出應(yīng)在手術(shù)室中安裝適當(dāng)?shù)摹⒂行У氖覂?nèi)通風(fēng)設(shè)備。在圍手術(shù)期間。醫(yī)療環(huán)境控制不僅僅保護(hù)病患，也要同時(shí)保障醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)健康與安全。這點(diǎn)也體現(xiàn)在第6.12條?“……經(jīng)評(píng)估可以獨(dú)立設(shè)置排除手術(shù)煙霧的排風(fēng)裝置或凈化裝置”。
????日間手術(shù)中心分為三個(gè)區(qū)域：綜合服務(wù)區(qū)域、手術(shù)區(qū)域與病房區(qū)域。其中手術(shù)區(qū)域和病房區(qū)域是受控環(huán)境。為了保證醫(yī)療受控環(huán)境，《標(biāo)準(zhǔn)》第6.8條要求：“凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)使相對(duì)獨(dú)立設(shè)置的日間手術(shù)中心內(nèi)的手術(shù)區(qū)域整體處于受控狀態(tài)。對(duì)于附設(shè)醫(yī)院潔凈手術(shù)部內(nèi)的日間手術(shù)區(qū)域，應(yīng)由醫(yī)院潔凈手術(shù)部統(tǒng)一考慮，符合現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333的相關(guān)規(guī)定”。且根據(jù)日間手術(shù)室運(yùn)營特點(diǎn)在第6.13提出：“I級(jí)與II級(jí)潔凈手術(shù)室應(yīng)每間采用獨(dú)立凈化空調(diào)系統(tǒng)，III級(jí)與IV級(jí)潔凈手術(shù)室可2間合用一個(gè)系統(tǒng)”。而不是III級(jí)與IV級(jí)潔凈手術(shù)室可3間合用一個(gè)系統(tǒng)。
????日間手術(shù)中心有潔凈用房和非潔凈用房，為了便于控制，《標(biāo)準(zhǔn)》第?6.9條規(guī)定“日間手術(shù)中心的手術(shù)區(qū)域內(nèi)潔凈手術(shù)室及與其配套的相鄰輔房應(yīng)和其他區(qū)域相應(yīng)的凈化空調(diào)系統(tǒng)宜分開；潔凈區(qū)應(yīng)和非潔凈區(qū)相應(yīng)的空調(diào)系統(tǒng)宜分開”。
對(duì)于非潔凈用房在第6.4條明確規(guī)定“日間手術(shù)中心的各類非潔凈用房技術(shù)指標(biāo)應(yīng)符合現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB51039的相關(guān)規(guī)定”。但對(duì)于日間手術(shù)中心（部）潔凈用房，表述在表6.1內(nèi)。粗略一看表6.1的主要技術(shù)指標(biāo)似乎與《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》50333-2013一樣，其實(shí)不然。
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表6.1 ????日間手術(shù)中心（部）潔凈用房主要技術(shù)指標(biāo)
| 名稱 | 室內(nèi)壓力 | 最小換氣次數(shù)
（h-1） |
工作區(qū)平均風(fēng)速（rn/s） | 溫度?（°C） | 相對(duì)濕 度
（％） |
最小新風(fēng)量
m3/h.m2?或h-1 （括號(hào)中數(shù)據(jù)） |
最少術(shù)間自凈時(shí)間（min） |
| I級(jí)特別潔凈手術(shù)室 | 正 | — | 0.20??
0.25 |
21?25 | 30?60 | 15 | 10 |
| II級(jí)標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室 | 正 | 20 | — | 21?25 | 30?60 | （4） | 20 |
| III級(jí)一般潔 凈手術(shù)室 | 正 | 15 | — | 21?25 | 30?60 | （3） | 20 |
| IV級(jí)準(zhǔn)潔凈 手術(shù)室 | 正 | 10 | — | 21?25 | 30?60 | （2） | 30 |
??兩者主要的不同之處如下：
1）盡管潔凈手術(shù)室分類還是4個(gè)級(jí)別，但每一級(jí)別手術(shù)室的名稱與《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》50333- 2013不同，而是維持《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》50333-?2002版本的命名，是以II級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室。
2）II級(jí)-IV級(jí)的潔凈手術(shù)室最小換氣次數(shù)要比《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》50333-2013要小。而且最小新風(fēng)量標(biāo)注方法不同，是以最小換氣次數(shù)表示。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室最小換氣20次，一般手術(shù)室最小換氣為15次，其中新風(fēng)換氣為總換氣量的20%。這是因?yàn)楝F(xiàn)在大多用靜注麻醉了，排風(fēng)量減少了。這基本上與國際大多數(shù)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等同。2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的《預(yù)防外科手術(shù)部位感染的全球指南》4.23節(jié)中也認(rèn)為通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)送入經(jīng)過濾的空氣在手術(shù)室中提供需要的正壓。每小時(shí)需要20次換氣來稀釋在手術(shù)室中產(chǎn)生的且排除由周圍區(qū)域進(jìn)入的微生物。[3]
3）如果使用氣體麻醉，或者采用電外科等在手術(shù)過程中排除散發(fā)的有害氣體，則需要根據(jù)污染氣體發(fā)生量來加大手術(shù)室的新風(fēng)量。
4）由于表中標(biāo)注的是手術(shù)室最小換氣次數(shù)或最小新風(fēng)量，在實(shí)際設(shè)計(jì)或使用時(shí)應(yīng)該增加+10%的冗余度。如果表中手術(shù)室最小換氣次數(shù)或最小新風(fēng)量增加+10%的冗余度，但不應(yīng)超過+20%.與《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》50333-2013中規(guī)定的手術(shù)室最小換氣次數(shù)或最小新風(fēng)量差不多。無論美國FGI指南[4]還是德國DIN1946-4標(biāo)準(zhǔn)[1]都明確指出規(guī)定的最低要求值僅僅供政府職能部門與權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)功能的認(rèn)定基準(zhǔn)，而非最佳設(shè)計(jì)值。實(shí)際采用的設(shè)計(jì)參數(shù)要高于規(guī)定的最低要求值[4]。這冗余度的取值是采用德國最新DIN1946-4-2018標(biāo)準(zhǔn)[1]。
5）對(duì)于專科醫(yī)院等日間手術(shù)室可能會(huì)有特殊要求，在《標(biāo)準(zhǔn)》第6.3.5條中還建議：“換氣次數(shù)和新風(fēng)量除應(yīng)符合表6.1的要求外，還應(yīng)滿足壓差、補(bǔ)償排風(fēng)、空調(diào)負(fù)荷及特殊使用條件等要求”。
如上所述，《標(biāo)準(zhǔn)》將II級(jí)潔凈手術(shù)室作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室，這就是說以后建造日間手術(shù)中心設(shè)計(jì)選用要以II級(jí)標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室為主，輔以少量的III級(jí)一般潔凈手術(shù)室。這符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的原意。當(dāng)前我國建造日間手術(shù)中心多是I級(jí)和III級(jí)潔凈手術(shù)室為主體，很不理解。這與工程公司在營銷中大力推銷I級(jí)潔凈手術(shù)室莫無關(guān)系。在《標(biāo)準(zhǔn)》第6.11明確規(guī)定；“日間手術(shù)中心非特殊需求不建議選用I級(jí)潔凈手術(shù)室及其相應(yīng)輔房”。不建議選用I級(jí)潔凈手術(shù)室，但在《標(biāo)準(zhǔn)》中還保留I級(jí)潔凈手術(shù)室，萬一有特殊需要。即使對(duì)于一些微創(chuàng)手術(shù)，如可衡量的風(fēng)險(xiǎn)很高，需要隨時(shí)轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)，這要求在I級(jí)潔凈手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行[5]。這和編寫《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的原則是一致的。不否定I級(jí)潔凈手術(shù)室對(duì)手術(shù)環(huán)境的控制作用，但也不提倡泛用。
{C}5.?{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}{C}堅(jiān)持醫(yī)療環(huán)境控制的三大措施
編寫《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB51039-2014時(shí)提出的醫(yī)療環(huán)境控制的三項(xiàng)基本原則：合規(guī)的換氣、合理的上送下回的氣流組織與合適的回風(fēng)過濾器。在疫情中被推廣應(yīng)用到公共場所，顯示出對(duì)防控疫情的獨(dú)特作用。這也是日間手術(shù)中心醫(yī)療環(huán)境控制的最基本的三項(xiàng)原則。
1）日間手術(shù)中心各類用房的換氣與新風(fēng)量應(yīng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》與《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》相應(yīng)用房的標(biāo)準(zhǔn)。即使一般用房在《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB51039-2014的第7.1.13規(guī)定“醫(yī)療用房的集中空調(diào)系統(tǒng)的新風(fēng)量每人不應(yīng)低于40m3/h，或新風(fēng)量不應(yīng)小于2次/h。對(duì)人員多的場所，新風(fēng)量宜能調(diào)節(jié)”，高于普通的公共場所。
2）至于氣流組織，上送下回的氣流分布對(duì)于醫(yī)療環(huán)境有特殊意義。無論對(duì)患者呼出的飛沫還是污物散發(fā)的氣體，一旦出現(xiàn)應(yīng)盡快就地沉降阻斷傳播。上送下回氣流就是使污染就地沉降、減少暴露的最有效措施。在《標(biāo)準(zhǔn)》第6.5條要求“日間手術(shù)中心內(nèi)的手術(shù)區(qū)域內(nèi)用房應(yīng)?用凈化空調(diào)系統(tǒng)與上送下回氣流組織；其它區(qū)域用房可采用普通集中空調(diào)系統(tǒng)，送風(fēng)口無需設(shè)置空氣過濾器，可?用上送上回氣流組織”。這就是說，手術(shù)區(qū)域內(nèi)所有用房應(yīng)?用凈化空調(diào)系統(tǒng)與上送下回氣流組織，這要求略高于《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333-2013的相關(guān)規(guī)定。我們認(rèn)為相比潔凈手術(shù)部日間手術(shù)區(qū)域換臺(tái)手術(shù)量多，人流物流量大，值得這樣做。
3）無論潔凈用房還是一般醫(yī)療科室應(yīng)重視回風(fēng)過濾除菌，不讓室內(nèi)可能出現(xiàn)的微生物進(jìn)入空調(diào)系統(tǒng)。在《標(biāo)準(zhǔn)》第6.6條堅(jiān)持：“日間手術(shù)中心的凈化空調(diào)系統(tǒng)和普通集中空調(diào)系統(tǒng)各級(jí)空氣過濾器的級(jí)別與設(shè)置應(yīng)符合現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》GB51039-2014與《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333-2013的相關(guān)規(guī)定……”。另外，只要空氣過濾器不受潮，過濾器是不會(huì)滋菌的。所以《標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)“在運(yùn)行過程不應(yīng)使空氣過濾器受潮”。醫(yī)用空氣處理機(jī)組將中效空氣過濾器設(shè)置在熱濕處理裝置前，并處于正壓段，從措施上防止了空氣過濾器受潮。另外新風(fēng)過濾器也是特別容易受潮，尤其許多工程公司直接將新風(fēng)過濾器設(shè)置新風(fēng)口。《標(biāo)準(zhǔn)》要求“……新風(fēng)過濾器設(shè)置在不臨近新風(fēng)進(jìn)風(fēng)口防雨格柵的新風(fēng)進(jìn)風(fēng)管內(nèi)……”或設(shè)置在空調(diào)機(jī)組內(nèi)。
近年來空氣凈化裝置與空氣凈化器發(fā)展很快，采用的凈化技術(shù)有所進(jìn)步，《標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)各類空氣凈化裝置與空氣凈化器在醫(yī)療用房使用采取開放的態(tài)度?！稑?biāo)準(zhǔn)》在第6.7條很明確規(guī)定：“凈化空調(diào)系統(tǒng)和普通集中空調(diào)系統(tǒng)中各級(jí)空氣過濾器或空氣凈化裝置應(yīng)符合現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》?GB50333-2013的相關(guān)規(guī)定。在整個(gè)使用壽命周期內(nèi)的凈化、過濾效率不應(yīng)低于其設(shè)計(jì)效率”。理解這條文的涵義需要了解以下幾點(diǎn)：
1）空氣凈化裝置與空氣凈化器主要用于普通的民用建筑，改善室內(nèi)空氣質(zhì)量，無風(fēng)險(xiǎn)，不是用于受控環(huán)境。其設(shè)計(jì)、制造與檢測遵循《空氣凈化器》GBT 18801-2015，無可非議。不同領(lǐng)域采用不同標(biāo)準(zhǔn)，不能跨界采用。如用于高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療受控環(huán)境，如潔凈手術(shù)室、無菌病房、隔離病房等，無論是安裝在凈化空調(diào)系統(tǒng)里，還是設(shè)置在室內(nèi)那就必須按照相關(guān)的醫(yī)療環(huán)境控制標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。同樣也是無可非議。不能將《空氣凈化器》的控制理念、檢測方法、效果評(píng)價(jià)等直接套用到醫(yī)院關(guān)鍵科室環(huán)境控制，這會(huì)造成醫(yī)療環(huán)境失控，后果不堪設(shè)想。所以《標(biāo)準(zhǔn)》要求空氣凈化裝置應(yīng)符合現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》?GB50333-2013的相關(guān)規(guī)定。只要符合相關(guān)規(guī)定的，空氣凈化裝置與空氣凈化器完全可以用于醫(yī)療場所。
2）在空氣凈化器常使用超細(xì)聚丙烯纖維濾料（簡稱PP濾料）制作的所謂高效過濾器，其提供的過濾效率是按《空氣凈化器》GB18801要求的在試驗(yàn)倉內(nèi)多次循環(huán)的凈化效率測試值，效率值會(huì)很高。并用CADR表示其凈化能力，且允許在使用壽命周期內(nèi)衰減、降低。如果要用在高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療環(huán)境控制，無論安裝在系統(tǒng)還是設(shè)置在室內(nèi)采用末端過濾器的設(shè)計(jì)效率必須采用其整個(gè)使用壽命周期內(nèi)的最低效率，才能保證其在任何運(yùn)行狀況下不低于該效率，且必須保證凈化能力不能降低，這樣才能保障受控的醫(yī)療環(huán)境不失控。為此，空氣過濾器在檢測前先根據(jù)ISO 16890-4要求用IPA試液對(duì)過濾器或過濾單元進(jìn)行消除靜電處理。然后用最容易穿透粒徑MPPS（0.1-0.25微米之間）試驗(yàn)塵測試過濾器或過濾單元的一次通過效率。國標(biāo)《空氣過濾器》GB/T14295-2019對(duì)一般通風(fēng)用的空氣過濾器也要求去靜電后的過濾效率[6]。只有這樣檢測才是空氣過濾器的最低效率。PP濾料的空氣過濾器能做到低阻高效主要靠靜電效應(yīng)。如過濾器自身受潮，或室內(nèi)空氣濕度偏高，過濾器的效率下降很快，這樣受控的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)菌塵濃度升高，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至危及生命，這樣的例子在醫(yī)療場所不少見。
3）現(xiàn)在問題涉及到各種新型的電空氣凈化裝置，新技術(shù)層出不窮，要在醫(yī)療環(huán)境中使用除了給設(shè)計(jì)方或院方提供電凈化裝置的最低凈化效率外，還必須符合GB???50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》第8.3.5條規(guī)定：“非阻隔式空氣凈化裝置不得作為末級(jí)凈化設(shè)施，末級(jí)凈化設(shè)施不得產(chǎn)生有害氣體和物質(zhì)，不得產(chǎn)生電磁干擾，不得有促使微生物變異的作用”。以避免對(duì)醫(yī)療環(huán)境產(chǎn)生負(fù)面影響。
4）在醫(yī)療場所室內(nèi)設(shè)置的空氣凈化器在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范中稱為自循環(huán)裝置（或設(shè)備），也有相應(yīng)的要求?？諝鈨艋饕糜卺t(yī)療環(huán)境也得滿足這些要求。尤其要關(guān)注這些空氣凈化器在室內(nèi)的設(shè)置，使其送風(fēng)氣流是增強(qiáng)室內(nèi)的凈化效果，而不要擾亂原來室內(nèi)氣流組織。
近年來，不僅數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化賦能技術(shù)為手術(shù)室發(fā)展注入了新動(dòng)能，而且手術(shù)室自身設(shè)施的新技術(shù)也發(fā)展很快?！稑?biāo)準(zhǔn)》第6.12條提出：“I級(jí)?III級(jí)潔凈手術(shù)室可以采用輻射板壁或其他措施，保證在手術(shù)進(jìn)行過程中，凈化空調(diào)系統(tǒng)的送風(fēng)溫度應(yīng)在不高于室溫狀況下運(yùn)行。也可采用同時(shí)滿足手術(shù)人員、患者與麻醉師舒適性要求的其他送風(fēng)方式。經(jīng)評(píng)估可以獨(dú)立設(shè)置排除手術(shù)煙霧的排風(fēng)裝置或凈化裝置”。在第6.14條又提出：“日間手術(shù)中心在通過經(jīng)濟(jì)和技術(shù)比較，可采用全年變新風(fēng)量節(jié)能運(yùn)行，或可采用全年按需變新風(fēng)量運(yùn)行，或可采用全新風(fēng)直流系統(tǒng)運(yùn)行。經(jīng)評(píng)估手術(shù)室內(nèi)可不設(shè)置獨(dú)立排風(fēng)?？照{(diào)系統(tǒng)可以采用無交叉污染的熱回收系統(tǒng)”?！稑?biāo)準(zhǔn)》為了鼓勵(lì)創(chuàng)新，這里有以下幾層意思：
1）I級(jí)?III級(jí)潔凈手術(shù)室的送風(fēng)量不大，送風(fēng)速度很低。要求送風(fēng)氣流不高于室溫，還需要利用送風(fēng)氣流與室內(nèi)溫度差，以保證送風(fēng)氣流籠罩手術(shù)區(qū)，提高手術(shù)環(huán)境控制質(zhì)量。有的還采用等溫送風(fēng)。要使送風(fēng)氣流不高于室溫，尤其是在冬季，需要采用輻射板壁或其他措施消除室內(nèi)熱負(fù)荷。冬季實(shí)施熱輻射板壁消除熱負(fù)荷較為成功。既然手術(shù)室設(shè)置了輻射板壁希望在夏季也能得到充分利用，但有一些技術(shù)難點(diǎn)。近來手術(shù)室利用冷輻射也有發(fā)展趨勢(shì)，形式較多，冷媒除了水，還有空氣[7]，各有千秋。也有采用周邊區(qū)送風(fēng)消除熱（冷）負(fù)荷[7]。《標(biāo)準(zhǔn)》鼓勵(lì)這些創(chuàng)新。
2）手術(shù)室內(nèi)手術(shù)人員、麻醉師和患者處于不同的狀態(tài)，要同時(shí)保證手術(shù)人員、麻醉師和患者體感舒適這一直是個(gè)老、大、難的問題。手術(shù)人員工作強(qiáng)度大，過去手術(shù)環(huán)境控制滿足以手術(shù)人員為主的合適工作環(huán)境，保障醫(yī)療，降低感染。而麻醉師和患者會(huì)感到冷，甚至患者出現(xiàn)低溫癥。過去麻醉師只能多穿一些，而患者不得不采用保溫措施?！稑?biāo)準(zhǔn)》第6.12條這樣的表述鼓勵(lì)研發(fā)能同時(shí)滿足手術(shù)人員、患者與麻醉師舒適性要求的其他送風(fēng)方式與送風(fēng)裝置[7]。
3）日間手術(shù)室相比住院手術(shù)室換臺(tái)手術(shù)量要大得多，手術(shù)煙霧容易在手術(shù)室內(nèi)積累，有害于醫(yī)患，《標(biāo)準(zhǔn)》鼓勵(lì)開發(fā)簡便有效的排除手術(shù)煙霧的排風(fēng)裝置與排除手術(shù)煙霧的自凈化裝置這兩種裝置。
4）同樣因?yàn)槿臻g手術(shù)區(qū)域換臺(tái)手術(shù)量多，人流物流量大，需要更多新風(fēng)改善室內(nèi)空氣質(zhì)量?！稑?biāo)準(zhǔn)》鼓勵(lì)在通過經(jīng)濟(jì)和技術(shù)比較，可采用全年變新風(fēng)量節(jié)能運(yùn)行，或可采用全年按需變新風(fēng)量運(yùn)行。也可采用全新風(fēng)直流系統(tǒng)運(yùn)行，系統(tǒng)采用無交叉污染的熱回收系統(tǒng)。這種系統(tǒng)在美國西海岸用得較多。如果手術(shù)室以靜注麻醉為主，或全新風(fēng)運(yùn)行等，可以經(jīng)評(píng)估手術(shù)室內(nèi)可以不設(shè)置獨(dú)立排風(fēng)。變新風(fēng)量運(yùn)行關(guān)鍵因素要使手術(shù)室以及手術(shù)區(qū)域壓差恒定不變，現(xiàn)在也有這樣的產(chǎn)品，簡化了日間手術(shù)室的設(shè)計(jì)與運(yùn)行[8]。
《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》?GB50333-2013允許IV級(jí)潔凈手術(shù)室以及III?、IV級(jí)潔凈用房，可?用帶熱濕處理功能的凈化送風(fēng)末端裝置，這是簡化系統(tǒng)的一種方法。最常見的末端裝置就是風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組。但末端裝置的送回水管以及凝水管穿越手術(shù)室或手術(shù)區(qū)域常常會(huì)造成水損，不僅破壞內(nèi)裝修、損壞室內(nèi)裝備，而且受潮、積水會(huì)造成微生物滋生、使受控的環(huán)境失控。特別要引起我們重視。這次特意將“水損”作為《標(biāo)準(zhǔn)》的術(shù)語，這是引用日本《醫(yī)院設(shè)備指南（空調(diào)設(shè)備篇）》HEAS-02-2013[9]。為此，《標(biāo)準(zhǔn)》第6.15條更為具體要求“日間手術(shù)中心的IV級(jí)潔凈手術(shù)室以及III?、IV級(jí)潔凈用房，可?用帶熱濕處理功能的凈化送風(fēng)末端裝置。送風(fēng)末端裝置的送風(fēng)氣流不應(yīng)擾亂室內(nèi)氣流組織，配置的相應(yīng)水管不應(yīng)安裝或穿越室內(nèi)，其送風(fēng)口應(yīng)設(shè)置高中效及更高過濾效率的空氣過濾器，回風(fēng)口空氣過濾器的設(shè)置應(yīng)符合現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333的相關(guān)規(guī)定”。這就是說，像風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組這一類末端裝置是有要求的，不是市售的普通型機(jī)組，所幸的市場上已有不同類型的醫(yī)用的產(chǎn)品。
????日間手術(shù)是有計(jì)劃，可擇期在24小時(shí)內(nèi)完成入出院的手術(shù)或操作，代表著手術(shù)發(fā)展方向?！稑?biāo)準(zhǔn)》的頒布必將極大地推動(dòng)著日間手術(shù)中心的發(fā)展，規(guī)范日間手術(shù)中心的建設(shè)?！稑?biāo)準(zhǔn)》編寫結(jié)合日間手術(shù)中心的特點(diǎn)，參照國外的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及總結(jié)我國多年來日間手術(shù)室實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采用了一些新的科研成果，有許多新的提法與新的措施，本文對(duì)手術(shù)環(huán)境控制的暖通空調(diào)方面的編寫思路、條文要求與實(shí)施措施的介紹，能有利于對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》理解，推動(dòng)日間手術(shù)中心的建設(shè)。
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